変更届

【会員基本情報】

お名前 (必須)　記入例：農村　太郎
　　

フリガナ (必須)　記入例：ノウソン　タロウ
　　

現在の会員種別(必須)
　　正会員学生会員外国人特別会員

会員番号(必須)　※お忘れの場合は「不明」とご記入してください。
　　

メールアドレス(必須)　※お間違いないようご記入ください。
（変更の確認メールが下記アドレスに送信されます。）
　　

メールアドレスの変更(必須)
　　ありなし

メールアドレス変更「あり」の場合は新旧のアドレスをご記入下さい。
　旧アドレス　
　新アドレス　

学会メーリングリストへの登録 (必須)
　　要不要

【会員種別の変更】

新しい会員種別(必須)
　　変更なし正会員外国人特別会員

自宅の変更（変更のない場合は記入不要）
　　住所：〒 Tel： Fax：

所属機関・組織（勤務先／就学先）の変更（変更のない場合は記入不要）
　　所属機関（会社名/学校名）： 部署（部/課/学部/学科）： 住所：〒 Tel： Fax：

学会誌送付先の変更(必須)
　　自宅所属機関・組織

備考（ご意見・ご要望など）
　　

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